1. 심호흡 후의 심박수의 변화 검사 (Deep Breathing)

 –  누운상태나 30도 정도 유지한 침대상태에서 분당 6회 호흡을 1분간 실시한다. 호흡하는 동안 ECG 상 RR 간격은 흡기 시에 짧아지고, 호기 시에 길어진다.  즉 흡기 시에 심박 속도가 빨라지고, 호기 시에 심박 속도가 느려진다.

1) 한번 호흡하는 동안 발생하는 최대, 최소의 심박의 차이를 구하여 결과 값을 구한다

2) RR 간격의 최대와 최소값의 Ratio로도 표현하여 보여 준다. Ratio 각 연령별 정상 참조치는 아래와 같이 당뇨신경병증학회에서 제시한 지침을 따르고 있다.

2. 직립 후 혈압의 변화 검사 (Supine –Upright 혈압의 변화) 틸팅 테이블을 이용한다.

1) 기립성 저혈압 상태를 파악하며, 자율신경계 기능을 평가하는데, 중요한 검사로 앙와위에서 기립 시 혈압의 변화를 측정한다. 정상 성인이라면 누운 상태에서
    갑자기 일어나도 혈압은 그대로 유지 되어야 한다.

2) 기립성 테이블 검사 (Tilt Table Test)
 – Supine 상태에서 5회 Upright 상태에서 1분 간격으로 10회이상 측정하는 것을 권장하고 혈압의 급격한 down 증상 보이면 누워서 1~2회 측정 한다.
 – 수축기 혈압의 하강 정도를 관찰
 – 정상적인 기립성 혈압변화와 심한 이상의 혈압변화가 있는지를 측정 주로 수축기 혈압은 20 mmHg 이상 차이가 나거나 이완기 혈압의 변화가 10mmHg
    이상 차이가 날 경우에 그래프 상에서 비정상으로 바가 나타난다.
 – 기립경사 테이블 검사를 하는 도중 어지럽거나 속이 매스껍다고 하여 Syncope (실신)의 증상이 나타나면 바로 검사를 중지하고, 틸트 테이블을 내려서
    머리를 낮추고 안정을 취하게 한다

3) POTS (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome)
 – 혈압 측정과 동시에 평균 심박수(MHR)도 함께 측정한다. 혈압감소 환자의 보상 기전으로 POTS가 나타나기도 하며, 또한 기립 시 빈맥 증후군(POTS)은 만성피로환자들과 소아청소년에서도 많이 관찰 된다. 주로 만성피로 환자나 소아에서 관찰 되며, 기립 시 혈압은 정상이나 심박동수만 증가하는 경우에 자주 관찰 되는 증상이다.

3. 발살바 (Valsalva)에 따른 심박수의 변화와 비율

1) 기기에 장착된 호스에 mouthpiece를 끼우고, 먼저 숨을 들이 마신 다음 40mmHg의 압력까지 불면서 15초간 유지한다. 이후 20초간~ 1분까지 대기한다. 이때 15초간 40mmHg 압력을 부는 동안 최소 RR interval 과 이후 불지 않은 상태의 최소 20초 간~1분간의 최대 RR interval를 측정하여 비교한다. (중단 후 가장 긴 RR interval ) / (Valsalva maneuver 동안의 가장 짧은 RR interval).

2) 검사 방법
 – 앉은 상태에서 환자로 하여금 숨을 크게 들이 마신 상태에서 15초 동안 압력계의 수치가 40mmHg 이상 되도록 압력계에 연결된 튜브를 통하여 숨을
   강하게 내쉬도록 하는 것으로 발살바 검사 동안 4단계에 걸쳐 혈압과 심박동수가 변하게 된다.
 – 발살바 검사에서 심박동수의 변화는 주로 부교감신경계의 활성도를 반영하는데 검사하는 동안 심전도를 기록하면서 RR 간격을 측정하여 가장 긴 RR 간격을
   가장 짧은 RR 간격으로 나눈 비를 발살바 비율이라고 한다.
 – 정상인에서는 비율이 1.2 이상이며 1.2 미만인 경우 자율신경계 이상이 있는 것으로 판정한다.
 – 짧은 시간의 변화를 정확하게 보기 위하여 3~4회 반복검사 하는 것이 필요하다.

4. 기립 후 30:15 심박수의 변화

정상인이 누운 상태에서 갑자기 일어나는 경우에는 심박동수가 초기에 빨라졌다가 점차 감소하는 경향을 보이게 된다. 앙와위에서 기립상태로 변화시 심박동수의 변화를 관찰 하는 검사이다. ECG에서 30회 주위의 RR 간격(가장 긴 것) / 15회 주위의 RR 간격(가장 짧은 것) 의 비율(30/15 ratio) 을 구해 이 수치를 부교감 신경계의 활성도를 반영하는 지표로 사용한다.

5. 심박변이도 검사(Heart Rate Variability) 앉은 자세에서 측정한다.

6. 자세변화에 따른 심박변이도 검사(HRV 부하검사)

Supine 상태와 Upright 상태 HRV 측정 후 PSD(Power Spectral Density) 분석으로 교감신경과 부교감신경 자세변화에 따른 변화 정도를 정량화 한다.

1) HRV 부하검사 필요성
 – HRV 안정상태의 변이도를 통하여 주로 기능 이상이나 만성피로나 두통, 어지럼증 등을 동반한 자율신경계의 전반적인 상태를 관찰 할 수 있었다. 그러나 특히
당뇨환자나 신경병증 환자에 있어서는 안정된 상태의 HRV의 급격한 저하를 보이므로 자세변화에 따른 HRV 부하검사를 통하여 반응도를 보기 위한 검사이다.

HRV를 이용하여 자율신경의 활동을 평가하기 위해서는 자율신경계에 부하를 주어 부하 전/후를 비교하는 부하 시험방법과 특정 상태에서한번 측정한 신호를 분석하는 방법이 있다. 자율신경계의 활동과 반응을 평가하기 위해서 원칙적으로 부하시험을 실시하는 것이 좋다.

2) 부하검사의 유용성
 – 당뇨병의 경우 특히 그와 관련된 합병증이 매우 중요한 의미를 가지고 있는바 Ewing등에 의하면 당뇨병 환자에서 심박동수 가변성의 감소 정도는 질병의 진행 정도, 환자의 나이 등과 비례하며, 심박 변동이 감소한 사람의 경우 사망률이 높다는 것을 밝혀냈다. 또한 당뇨병 환자에서 심박동수 가변성의 측정은 자율 신경계 병변의 진단과 예후 예측에서 매우 중요한 가치가 있으며, 특히 증상이 없는 자율신경 이상의 조기 진단에 유용한 가치가 있는 것으로 보고 했다.

당뇨의 경우 자율 신경 부전이 초기에 심장으로 가는 미주신경전도를 침범하며 교감신경성 수출 경로는 질병 과정의 후반기에 장애를 받는데, 당뇨병성 신경병증에서 HRV의 시간 범위 분석 파라미터의 감소는 나쁜 예후를 시사할 뿐만 아니라 임상 증상보다 선행하여 나타나는 것으로 알려졌고 자율 신경 이상 증상이 없는 당뇨병 환자에게서도 LF와 HF의 절대 파워가 감소한다고 보고되었다.

정상인의 경우 자세 변화에 따른 HRV 변화는 일반적으로 어느 정도 반응을 하는 것이 건강하다는 의미를 가지고 있는바, 안정상태의 심박동수 가변성의 감소 정도는 질병의 진행 정도, 환자의 나이 등과 비례하며, 심박 변동이 감소한 사람의 경우 사망률이 높다는 것을 밝히고 있다.

3) HRV 자세 변화에 따른 부하 검사 시 Parameter 유의한 변화
 – 정상인의 경우 앉은 자세 (안정 시나 누운자세)에서 HRV 결과와 직립 자세에서의 HRV 결과를 비교하면 HRV 파라미터 중 심박동수와 Normalized LF,
   LF/HF ratio는 증가 하고 SDNN, TP, HF, normalized HF는 감소 한다.

4) CanRisk index (Cardiac Autonomic Neuropathy 의 Risk 지수)
 – 국내 5개 대학 병원에서 연구한 결과로 심혈관 자율신경의 이상을 HRV 부하검사의 반응도에 따른 파라미터별로 종합 분석 하여 지수화한 수치이다.
   Can Risk index 의 Specificity는 제2형 당뇨군과 당뇨신경병증 그룹과의 비교에서 86.2% 의 유의성을 가진다.